入会申込書（個人）

貴協会の主旨に賛同し，下記のとおり個人会員として入会を申し込みます。

会員種別

申込口数

口
（正会員と賛助会員のみ）

氏　名

生年月日

昭和 大正 明治 月 日

性別

男性 女性

住所

〒

TEL

FAX

E-mail

最終学歴

得意分野

勤務先

所属部門

役職等

所在地

〒

TEL

FAX

URL

E-mail

――――（今後の活動の参考になりますので，下記事項をご記入下さい）――――

提供できる技術／ノウハウ

期待する事項

あなたが人生最後の日に食べたいものとその理由

あなたが首相になれば何をしますか